申 请 人 信 息 |
公民 |
姓名 |
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工作单位 |
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证件名称 |
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证件号码 |
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通信地址 |
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邮政编码 |
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联系电话 |
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电子邮箱 |
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法人/其它组织 |
名称 |
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组织机构代码 |
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营业执照信息 |
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法人代表 |
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联系人姓名 |
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通信地址 |
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邮政编码 |
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联系人电话 |
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联系人电子邮箱 |
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申请人签名或盖章 |
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申请时间 |
年 月 日 |
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所 需 信 息 情 况 |
所需信息的描述 |
信息索取号: |
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内容描述: |
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所需信息的用途 |
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是否申请减免费用 □申请。请提供相关证明 □不 |
所需信息的指定提供方式(可多选) □纸面 □电子邮件 □光盘 □磁盘 |
获取信息的方式(可多选) o邮寄 o快递 o电子邮件 o传真 o自行领取/当场抄阅、抄录 |
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若本机关无法按照指定的方式提供所需的信息,也可接受其它方式 |